Ambulanmu PCM Gamping dikelola oleh AMM Gamping

Driver : Fajri 0888 2699 310

 

FORM PERMOHONAN AMBULANS MUHAMMADIYAH
1. NAMA PASIEN :
2. UMUR :
3. PENYAKIT :
4. ALAMAT PENJEMPUTAN :
5. ALAMAT ANTAR :
6. HARI & TANGGAL JEMPUT :
7. JAM ANTAR JEMPUT :
8. NO.TELP. PASIEN/ KELUARGA :
9. DISABILITAS / KONDISI PASIEN
(Deskripsikan Kondisi Pasien) :
10. JUMLAH PENDAMPING :
11. INFORMASI TAMBAHAN (PASIEN DAN PENDAMPING:
a. Apakah mengalami batuk dan demam tinggi lebih dari 3 hari?
b. Apakah mengalami sesak nafas atau kesulitan bernafas?
c. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar negeri atau ke luar kota
dalam 14 hari terakhir?
d.Apakah pernah berinterksi dengan keluarga dari luar kota?
e. Apakah pernah beraktifitas atau berinteraksi di zona merah darurat
Covid-19?
f. Apakah pernah berinteraksi dengan pasien Covid-19 dalam 14 hari
terakhir
g. Telah dinyatakan sebagai ODP/PDP oleh pihak berwenang
– MOHON ISI DENGAN JUJUR,UNTUK KESEHATAN BERSAMA
– PASIEN & PENDAMPING WAJIB PAKAI MASKER
– SEBELUM NAIK AMBULAN,DIHARAPKAN CUCI TANGAN MENGGUNAKAN SABUN ATAU HAND SANITIZER